O desenvolvimento da mama se inicia na vida embrionária, porém é na puberdade que se dá o início da maturação glandular. A diferenciação completa só ocorrerá na gravidez.

Desenvolvimento Pré-natal

O desenvolvimento das mamas no período pré-natal pode dividir-se em duas etapas: desenvolvimento de um botão primário(primeiro trimestre) e desenvolvimento de uma glândularudimentar(segundo e terceiro trimestre). O sistema ductal origina-se do mamilo e é derivado do ectoderma, enquanto o estroma mamário é derivado do mesoderma. Ambos os estágios são hormonalmente independentes.

A primeira estrutura correspondente à mama é a linha mamária, uma área espessa de ectoderme que envolve a origem dos membros e se estende até a futura região inguinal. Em torno de 7 a 8 mm de comprimento fetal, essa linha mamária involui, deixando uma estreita crista de tecido chamada de primórdio da mama. O complexo aréolo-mamilar e o sistema ductal são derivados deste primórdio. Os mamilos de muitos mamíferos surgem ao longo de seu curso e os mamilos e mamas acessórias humanas aparecem ao longo desta linha.

Com 10 mm de comprimento fetal, as células do primórdio da mama diferenciam-se entre células centrais (progenitoras de células luminais) e periféricas (progenitores de células mioepiteliais). As luminais são produtoras de leite, enquanto as mioepiteliais promovem a ejeção do leite.

Com 14 mm de comprimento fetal, o mesoderma é diferenciado em quatro camadas: da primeira camada (capsular) e da segunda (vascular), surge o músculo liso do mamilo; da terceira (frouxa), o tecido conjuntivo dos lóbulos; e da quarta, a gordura interlobular e o tecido conjuntivo capsular.  Com 16 mm de comprimento fetal, a linha mamária desaparece, enquanto o primórdio mamário ‘afunda’ dentro da mesoderme.

Já com 55 mm de comprimento fetal, o mamilo primitivo aparece como uma massa de células no ápice de uma elevação. A formação de mamilos está quase completa com 90 mm de comprimento fetal, com queratinização das células superficiais. Neste ponto, o primeiro estágio do desenvolvimento da mama fetal está completo.

Aos 170 mm de comprimento fetal, o primórdio dos ductos aparece como um crescimento celular que surge da superfície profunda do broto mamário. Adquirem várias ramificações terminais. Com 330 mm de comprimento fetal, o desenvolvimento da mama está quase completo. A glândula mamária é inclusa em uma cápsula tecido conjuntivo.

Anomalias congênitas

A maioria se originam durante o período pré-natal. A síndrome ulnar-mamária (aplasia ou hipoplasia da mama e anomalias do membro ipsilateral) é atribuída à ausência do gene do fator de transcrição T-box (TBX3). A amastia isolada ou hipoplasia da mama sem outros defeitos peitorais é mais rara, e a atelia (ausência congênita do mamilo apenas) sem amastia é uma situação extremamente rara.

Mamilos acessórios (politelia) e mamas acessórias (polimastia) são relativamente comuns, com uma incidência de 1% a 5%. Eles se desenvolvem ao longo da linha mamária e não necessitam de tratamento, exceto se sintomáticos.

As deformidades da parede torácica são frequentemente acompanhadas por deformidades da mama. É comum a presença de pectus excavatum, pectus carinatum e deformidades mistas.

A síndrome mais conhecida é a síndrome de Poland, caracterizada por:

  • Ausência de cartilagens costais e uma porção da terceira ou terceira e quarta costelas
  • Ausência do mamilo ou mama com hipoplasia acompanhante
  • Ausência de gordura subcutânea
  • Ausência de pelos axilares
  • Ausência do músculo peitoral menor
  • Ausência de parte costoesternal do músculo peitoral maior

Mama infantil

Durante a vida intrauterina, a mama fetal está sob controle hormonal do estrogênio e da progesterona produzida pela placenta. Os estrogênios promovem o desenvolvimento tecidual, o crescimento da rede de ductos mamários e a deposição de gordura, enquanto a progesterona promove a diferenciação lóbulo-alveolar. Os receptores estrogênicos são expressos no tecido mamário desde o nascimento até 2 a 3 meses de idade. Estrogênio e progesterona são inibidores da síntese de prolactina. Imediatamente após o nascimento, a prolactina fetal aumenta temporariamente, o que leva ao desenvolvimento das mamas e produção de leite, comumente referido como “leite de bruxa”.

Logo após, a mama involui rapidamente e permanece assim até a puberdade. Até lá, a única mudança é o alongamento ductal de acordo com o tamanho do corpo. Não há mais maturação. A mama infantil contém estruturas lobulares, ductos dilatados, secreções apócrinas, hematopoese extra-medular e a presença de células mioepiteliais. O desenvolvimento da mama corresponde à idade gestacional e não ao tamanho corporal, e, portanto, as mamas geralmente não são palpáveis ​​em bebês prematuros.

Mama puberal

Na adrenarca, um aumento de andrógenos e pregnenolona reinicia a maturação da mama. Nos homens, um aumento transitório dos seios pode se tornar clinicamente importante, mas logo será involuído. Nas mulheres, a menarca significa a produção de estrogênio que, em cooperação com os andrógenos, continuará estimulando o desenvolvimento das mamas.

Os ductos se alongam, o epitélio se torna mais espesso e o tecido estromal aumenta. Os ductos terminais dão origem aos ácinos. Os ácinos de um único ducto terminal envolto por tecido fibroso constituem a unidade funcional da mama: a unidade ducto-lobular terminal.

Quatro tipos de lóbulo são reconhecidos: o tipo 1, que compreende ductos terminais curtos que terminam em um aglomerado de células secretoras, os alvéolos. Os tipos 2 e 3 compreendem dutos que desembocam em vários dúctulos e um número crescente de alvéolos. Tipo 4 é visto em mulheres que passaram por gravidez e lactação.

Aos 15 anos, a mama central é moldada. Depois disso, e até a primeira gravidez, ela se expande perifericamente, adquirindo a forma da mama adulta nulípara. Durante o ciclo menstrual, o tamanho da mama aumenta na fase lútea devido ao inchaço do estroma, em vez de um maior desenvolvimento do ducto.

Em uma mama madura, o componente glandular constitui menos de 20%. Macroscopicamente, Marshall e Tanner classificaram o seio pré-púbere em cinco categorias:

  • Primeiro (pré-pubere): Elevação da papila
  • Segundo (botão mamário): pequeno monte sob uma aréola aumentada
  • Terceiro: Maior aumento da mama e aréola, com o peito começando a assumir uma forma adulta pequena, mas sem separação do contorno da aréola
  • Quarto: Aumento do mamilo e da aréola formando uma projeção secundária acima do nível do resto da mama
  • Quinto: mama adulta.

Mama adulta, gestação e lactação

O epitélio mamário pode ser considerado imaturo em mulheres nulíparas, uma vez que a glândula mamária atinge a maturidade completa apenas durante a gestação e a lactação. Durante a gravidez, mudanças no estrogênio e progesterona preparam a mama para a produção de leite através do aumento dos seios, crescimento do sistema ductal e diferenciação alveolar. Durante o primeiro trimestre, há um aumento no número de alvéolos / lóbulos, enquanto as células luminais adquirem a aparência de células secretoras. Durante o segundo trimestre, a histologia do ducto é estabelecida e os ductulos começaram a se diferenciar em alvéolos. Durante o terceiro trimestre, as células luminais são aumentadas e preenchidas com gotículas de lipídios e adipofilina. Notavelmente durante este período, a mama é incapaz de lactação porque, sob a influência de estrogênio e progesterona, os níveis de prolactina são muito baixos.

Imediatamente após o parto, os níveis de estrogênio e progesterona materna diminuem. A sucção resulta em uma diminuição dos níveis de dopamina. Essas duas ações fisiológicas resultam na produção de prolactina. A amamentação também resulta na produção de ocitocina a partir da hipófise posterior. A prolactina é necessária para o crescimento e desenvolvimento da glândula mamária, produção e liberação do leite. A ocitocina resulta na contração das células mioepiteliais e na ejeção do leite.

O aumento da prolactina inibe a secreção de estrogênio e progesterona, explicando os efeitos contraceptivos da lactação.

Durante a lactação, há um aumento no número de lóbulos, enquanto a glândula mamária tem menos gordura. Os ácinos são dilatados e preenchidos com glóbulos de gordura do leite. No nível celular, as células luminais são ativadas durante a lactação e podem produzir três vezes seu peso no leite.

Durante a lactação, as células mioepiteliais formam uma camada quase completa nos ductos e dúctulos. Após cada gravidez, quando a criança é desmamada e a sucção para, a glândula sofre uma rápida involução e logo após adquire uma aparência histológica semelhante à da puberdade. Essa involução é um processo de dois estágios e tem uma fase rápida, mas reversível, nas primeiras 48 horas e uma fase mais lenta, porém irreversível. A involução não é completa, já que após cada gravidez a mama fica com vários lóbulos diferenciados. A maior diferenciação após cada gravidez é provavelmente o mecanismo por trás do efeito protetor da gravidez e da lactação.

Mama na pós menopausa

Após a menopausa, os níveis de estrogênio e progesterona caem dramaticamente, e isso leva a mudanças significativas na histologia da mama. Lóbulos e ductos involuem e diminuem em número, o estroma intralobular é substituído por colágeno e epitélio glandular, e o estroma interlobular regride e é substituído por gordura.

Os ácinos são mais afetados pela involução pós-menopausa do que os ductos que geralmente mantêm sua integridade. Um efeito colateral positivo da substituição do tecido conjuntivo pela gordura é que a mama se torna menos densa, aumentando o valor diagnóstico da mamografia.

 

Autores:

Fernanda Kreve – Aluna do Curso de Medicina da Faculdade Assis Gurgacz (FAG); Cascavel-PR.

Douglas Soltau Gomes – Médico Mastologista; Professor Titular do Curso de Medicina da FAG; Cascavel-PR.

Referência bibliográfica:

Breast development and morphology. Jose Russo. Uptodate.com. Acesso em 16 de outubro de 2018.

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